※★の付いている項目は必須項目です。
※全角で、氏と名の間に1文字スペースを入れてご入力ください。例）皆野 太郎
※全角で、氏と名の間に1文字スペースを入れてご入力ください。例）ミナノ タロウ
※半角で、ハイフンを含めてご入力ください。例）369-1492
※利用希望日が重複した場合、日程の変更をいただく場合があります。
※日付選択でカレンダーから選択できない場合は次の形式で半角でご入力ください。例）2019-01-01
※生年月日でカレンダーから選択できない場合は次の形式で半角でご入力ください。例）2019-01-01
※スマートフォン等の小さな画面でご覧の場合は、下記テーブルはスクロールして確認いただける場合があります。お一人に付き、「お名前」「フリガナ」「生年月日」「性別」「申請者との続柄」までご入力いただく必要がありますのでご注意ください。
申請者の現住所及び本人が確認できるものの写しで提出できるものを次から選択してください。
運転免許証健康保険証
※左の4桁の英数字と同じものを入力してください。
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お問い合わせ、ご相談は皆野町産業観光課までお気軽にご相談ください。
0494-62-1462 8時30分～17時15分 土・日・祝日、12月29日～1月3日は閉庁日
